Kronik Kritik Hasta

Evde bakım

YOĞUN BAKIMDA KRONİK KRİTİK HASTA: MEDİKAL, ETİK VE EKONOMİK BAKIŞ

Dr. Işıl Köse

Kronik kritik hastalık; toplumun yaşlanması, kronik hastalıkların artması ve modern tıbbın tedavi olanaklarının genişlemesi ile ortaya çıkan bir kavramdır. İlk kez 1985 yılında Girard ve Raffin tarafından, yaşamı tehdit eden hastalığın başlangıç dönemini atlatan ama daha sonra yüksek teknoloji ile donatılmış ünitelere bağımlı olarak yaşamını sürdüren ve aşırı çabalara rağmen haftalar veya aylar içinde kaybedilen hastalar için kullanılmıştır(1) Tanımlama zaman içinde değişmiş ve 2000’li yıllardan sonra tanı kriteri olarak uzamış mekanik ventilasyon en çok kabul edilen tanı kriteri olmuştur(2)

Uzamış mekanik ventilasyon tanımlamasında farklı süreler gündeme gelse de günde 6 saatten fazla ve 21 günden uzun süren mekanik ventilasyon en yaygın kullanılan tanımlama olmuştur(3)

Kronik kritik hastalık tanımında uzamış mekanik ventilasyon temel özellik olsa da aslında bu durum başka bulguların da eşlik ettiği bir sendromdur. (kronik kritik hastalık sendromu)

Patofizyoloji: Akut kritik hastalığa yanıt olarak fizyolojik medyatörler salınır. Hipotalamus, ön hipofiz, immun sistem, sempatik sinir sistemi bu allostazdan sorumludur. Bu medyatörler sayesinde kardiyak output ve efektif dolaşan hacim ve enerji korunur ve protein yıkımı ile ek enerji sağlanır. İnflamatuar yanıt aktive edilir. Altta yatan durum tedavi edildiğinde stabilite yeniden sağlanır ve allostatik yanıt sonlandırılır. Hastalık düzelir. Yetersiz allostatik yanıtta stabilite sağlanamaz ve allostatik yük artar. Bu durumda doku hasarı kaçınılmazdır. Protein yıkımı devam eder. Organ ve doku hasarı oluşur. Inflamatuar yanıt sürer.(4) Bu durum ölüm ya da kronik kritik hastalıkla sonuçlanır.

Kronik kritik hastalık için risk faktörleri: İleri yaş (>65), hastalık öncesi fonksiyonel durum, eşlik eden hastalık, akut hastalığın ciddiyeti ve 48-72 saatte mekanik ventilatörden ayrılamama.

Ayrıca 21 günden uzun mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalarda 1 yıllık mortalitenin belirlenmesinde vazopressor bağımlılığı, hemodiyaliz gereksinimi ve trombositopeni bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuşlardır. (5)

Kronik kritik hastalık bileşenleri;
• ağır malnutrisyon-kas kaybı
• kritik hastalık nöromyopatisi,
• kemik kaybı,
• enfeksiyon-sepsis,
• yara iyileşmesinde gecikme,
• deliryum
• depresyon
• acı çekme

Kronik kritik hastalık mortalitesi, çoğu kanserden daha yüksektir. Bir yıllık mortalite %50-80 arasında bildirilmiştir. (6,7,8)

Bu hastalar erken tanınırsa önleyici tedbirler alınabilir. Bunlar arasında beslenme durumunun optimize edilmesi ve erken mobilizasyon oldukça önemli yer tutar.

Bu hastaların tedavisinde yukarıdaki sorunlar ayrı ayrı değil birlikte tedavi edilmelidir. Tedavi süreci bir takım işidir ve multidisipliner yaklaşımı gerektirir.

Tedavi Prensipleri:
1. Enerjinin korunması: istirahat-uyku-günlük ritmin sağlanması
2. Yapısal bütünlüğün korunması: (kemik-kas-deri-sinir-beyin) Yara bakımı, fizik tedavi, mobilizasyon
3. Kişisel bütünlüğün korunması: En kısa zamanda normale dönmeye çalışılmalı, anksiyete ve depresyon tedavi edilmeli, psikolojik destek sağlanmalı. trakeostomili hastalarda konuşma valfleri erken dönemde düşünülmeli, oral beslenme tercih edilmeli
4. Sosyal bütünlüğünü korunması: Hastaların yakınlarıyla bağlantısı ve önceki yaşantılarına dönmelerinin planlanması

Modern yoğun bakımlar kronik kritik hastaların tedavisinde bu prensipler anlamında çok da uygun değildirler. Çünkü:

• Gürültülü ve sürekli ışıklıdırlar. Çoğunda dış ortam görüntüsü sınırlıdır. Diürnal ritmi sağlamak zordur.
• Ziyaretçi sayısı sınırlıdır.
• Çalışan sayısı azdır ve daha çok akut kritik hastaların yaşamsal fonksiyonları ile ilgilendikleri için iletişim azdır.
• Mobilizasyon olanakları sınırlıdır.
• Palyatif bakım sınırlıdır.

Kronik kritik hastalık; yoğun bakımlarda etkili tedavi sürdükçe görülme sıklığı artan bir durumdur. Oysa bu hastaların yoğun bakımdan çıktıktan sonra mortaliteleri çok yüksektir. Yoğun bakımlarda uzun kalış süreleri bu hastaların yaşam sürelerini uzatmamakla birlikte yaşam kalitelerini azaltmakta, hem hasta hem aileye acı vermekte ve ülke ekonomisine maliyeti çok yüksek olmaktadır.

Ülkemize ait veriler eksik olmakla birlikte bir görüş sağlaması amacıyla; 2010 yılında Amerika’da 100.000 kişinin kronik kritik hasta olduğunu ve her yıl bu hastalar için 20 milyar dolar harcandığını belirtmekte yarar vardır. Bu hastaların hastaneye yeniden kabul oranları %40’ın üzerinde ve 1 yıllık yaşamda kalım oranları %12’nin altında bildirilmiştir. (9)

Bu hastaların tedavi yönetiminde hasta ve hasta yakınlarının sürece aktif dahil edilmesi, hastalığın tüm yönleriyle konuşulup amaçların ortaya konması daha mantıklı ve daha etik olacaktır.
Bu hastaların tedavisi onlarca yıldır Amerika ve gelişmiş Avrupa ülkelerinde tartışılmakta ve geleneksel yoğun bakım tedavisi dışında tedavi yöntemlerine ait pratik giderek artmaktadır.

Uzamış mekanik ventilasyona gerek duyan hastaların bakımı geniş bir yelpaze oluşturmaktadır. (10)

• Akut Bakım
• Uzamış Akut Bakım
• Nitelikli Bakım Hizmetleri
• Evde Bakım

Akut Bakım

Donanımlı yoğun bakımlarda geçen süredir. 1 haftadan kısa olması umulur.

Uzamış Akut Bakım

1. “Uzun Süreli Akut Bakim Hastaneleri-Long Term Acute Care Hospital-Ltach”

Akut kritik hastalığı düzelen hastaların %10-20’si inatçı organ yetmezliği yüzünden uzun süreli kompleks bakıma gereksinim duyarlar. (11).
Bu hastalar için geliştirilen “uzun süreli akut bakım hastaneleri-Long Term Acute Care Hospital-LTACH” sayısı Amerika, Avrupa ve Uzak Doğuda giderek artmaktadır. Ülkemizde ise oldukça yeni bir kavramdır. Bu hastaneler ciddi tıbbi sorunları olup bakıma gereksinim duyan ama artık ileri tanısal girişimlere ve geleneksel yoğun bakıma gereksinim duymayan hastalara hizmet sunan oluşumlardır. Buraya yatan hastalar yoğun bakım gereksinimi kalmamış ancak bir rehabilitasyon merkezi ya da evde bakım hizmetinin yetmeyeceği hasta grubudur. Burada 25 günden uzun süre kalması beklenen kritik hastalar kabul edilir. (12)

2. Solunum Bakım Üniteleri-Düşük Seviyeli Bakım Üniteleri

Mekanik ventilatörden ayrılamayan hastalar bu birimlerde ayırma protokolleri uygulanır. Bu arada semptom tedavisi sürer.

Nitelikli Bakım Hizmetleri:

• Tıbbi bakım
• Rehabilitatif bakım (solunum fizyoterapisi, konuşma terapisi, eklem fizyoterapisi..)
• Kişisel bakım (günlük bakım aktiviteleri: yataktan çıkma, banyo, giyinme, yürüme, yeme..)

Evde Bakım:

Hasta yakını veya profesyonel kişiler hastanın evde bakımını sürdürür, günlük aktivitelerinde yardımcı olur.

Palyatif Bakım:
Kronik kritik hastalık yönetiminde palyatif bakım oldukça önemli yer tutar. Palyatif bakımda semptomların giderilmesi, tedavi konusunda hasta-hasta yakını tercihlerini saptayabilmek için etkin iletişim, geçici ve kalıcı tedavi planları, hastanın eve gitmesinin planlanması ve hasta ve yakınlarının psikolojik desteği anahtar noktalardır. (13,14)

Türkiye’de palyatif bakım, hospis ve evde bakım hizmetlerinin yetersiz oluşu, ayrıca malpraktise ilişkin korkular bu hastaların üçüncü düzey yoğun bakımlarda uzamış kalış sürelerine neden olmaktadır. Bu hastalar yüksek teknoloji ile donatılmış bu yoğun bakımlarda gece ile gündüzü ayırt edemeden, yakınlarından uzak, gürültülü bir ortamda ölümü beklemektedirler. Uygulanan her tedavi iyi ölüm şanslarını ellerinden almaktadır. Bu da hem sağlık çalışanları, hem de hasta ve yakınları açısından çaresiz bir durum oluşturmaktadır.
Ayrıca giderek artan yoğun bakım doluluk oranları acil servise başvuran diğer hastaların da yoğun bakıma transferini engellemektedir.(15) Bu durum yoğun bakıma kabulü geciken pek çok hastanın mortalitesinin artmasına neden olmaktadır. (16)
Yoğun bakımların yüksek maliyeti de göz önüne alınırsa sorunun ne kadar önemli olduğu daha iyi anlaşılır. Şu an Amerika ve Avrupa Birliği ülkelerinde yaygın görüş; yoğun bakım yataklarının artırılmasından çok, yatakların efektif kullanımı şeklindedir.(17)
Giderek yaşlanan toplumumuzda önümüzdeki yıllarda bu durum çözümsüz hale gelebilir.
Bu yüzden hükümet ve bu konunun uzmanı sağlık profesyonelleri biraraya gelerek palyatif bakım, hospis, evde bakım, kronik kritik hasta bakımı gibi konularda hızla uygun politikalar üretmelidirler.

1. Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: To save or let die? Resp Care 1985;30(5):339–347.
2. Nelson JE, Cox CE, Hope AA, Carson SS. Concise Clinical Review: Chronic Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:446-454.
3. MacIntyre NR, Epstein SK, Carson S, et al. Management of patients requiring prolonged mechanical ventilation: report of a NAMDRC consensus conference. Chest. 2005;128:3937–3954.
4. Melmed S. The immuno-neuroendocrine interface. J. Clin. Invest. 108:1563–1566 (2001).
5. Daly BJ, Douglas SL, Gordon NH, Kelley CG. Composite Outcomes of Chronically Critically Ill Patients 4 Months After Hospital Discharge. Am J Crit Care. 2009;18(5): 456–465.
6. Carson SS, Garrett J, Hanson LC, Lanier J, Govert J, Brake MC, et al. A prognostic model of one-year mortality in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med 2008;36:2061-9.
7. Engoren M, Arslanian-Engoren C, Fenn-Buderer N. Hospital and long-term outcome after tracheostomy for respiratory failure. Chest 2004;125:220–227.
8. Stoller JK, Xu M, Mascha E, Rice R. Long-term outcomes for patients discharged from a long-term hospital-based weaning unit. Chest 2003; 124:1892–1899.
9. Nelson, J.E., Cox, C.E., Hope, A.A., Carson, S.S. Chronic Critical Illness. American Journal of Critical Care Med. Aug. 15, 2010: 182(4): 446-454.
10. Donahoe MP. Current Venues of Care and Related Costs for the Chronically Critically Ill. Respıratory Care 2012;57(6):867-88.
11. Carson SS, Bach PB. The epidemiology and costs of chronic critical illness. Crit Care Clin. 2002; 18:461–476.
12. Kahn JM. The evolving role of dedicated weaning facilities in critical care.
Intensive Care Med. 2010 Jan;36(1):8-10.
13. Nelson JE. Palliative care of the chronically critically ill patient. Crit Care Clin 2002;18(3):659-681.
14. Nelson JE, Hope AA. Integration of palliative care in chronic critical illness management. Respir Care 2012;57(6):1004-1012; discussion 1012-101.
15. Işıl CT, Türk HŞ, Sayın P ve ark. Hastanemiz yoğun bakım ünitesinden acil konsültasyon istemlerinin değerlendirilmesi. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni: 2012;46(2) :49-52.
16. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A et al. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Critical Care Medicine: 2007;35(6):1477-1483.
17. Tasnim S, Kamyar K, Deborah CJ, Luce J, Mitchell M, for the Values Ethics & Rationing in Critical Care Task Force. Rationing critical care beds: a systematic review Critical Care Medicine: 2004;32(7):1588-1597.

Reklamlar

1 Comment

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s